A busca pelo cuidado no transtorno factício autoimposto: Um olhar psicanalítico

Adriana Paula Vieira

“Prefiro as linhas tortas, como Deus.
Em menino eu sonhava de ter uma perna mais
curta (Só pra poder andar torto).
Eu via o velho farmacêutico de tarde, a subir a
ladeira do beco, torto e deserto… toc ploc toc ploc.
Ele era um destaque.

Se eu tivesse uma perna mais curta,
todo mundo haveria de olhar para mim: lá vai o
menino torto subindo a ladeira do beco toc ploc toc ploc.
Eu seria um destaque. A própria sagração do Eu.”

(Manoel de Barros)

          É intrigante saber que alguém possa querer ter “uma perna mais curta” para alcançar uma posição de destaque, como no poema, ou querer ter algum tipo de doença para cativar o olhar e a atenção do outro. Surpreende ainda mais saber que existem pessoas que transcendem os planos da ideia e da fantasia, passando a falsear sintomas ou doenças, de forma intencional e secreta, para serem tratados como doentes.

            Essa é a problemática de pacientes com transtorno factício ou síndrome de Munchausen, que simulam, induzem, exageram ou produzem sintomas físicos ou psicológicos em si mesmos (transtorno factício autoimposto) ou em outros (transtorno factício imposto a outro), a partir de comportamento fraudulento. Nesses casos, o objetivo não é obter vantagem externa aparente, como ganho financeiro, prescrição de substâncias ou isenção de responsabilidades legais, como ocorreria no diagnóstico de simulação. No transtorno factício autoimposto, que será aprofundado aqui, a motivação está relacionada a uma questão identitária, em que se busca voluntariamente assumir um papel de doente (Amaral, & Netto, 2022; American Psychiatric Association [APA], 2014).

            Para que se chegue a esse diagnóstico é preciso haver evidência da fraude, o que é um grande desafio nesses casos e isso se justifica pela necessidade de proteger os pacientes de intervenções desnecessárias e invasivas, uma vez que eles percorrem serviços médicos gerais e buscam menos atendimentos em saúde mental, apresentando queixas físicas associadas a importante sofrimento, prejuízo funcional e refratariedade aos tratamentos propostos (Amaral, & Netto, 2022; APA, 2014).

            A mentira patológica, denominada pseudologia fantástica, assume nesses casos uma característica marcante e os próprios pacientes se contradizem ao relatarem suas histórias pessoais e clínicas. Diante do risco de terem suas mentiras confrontadas, abandonam os tratamentos e migram para outros serviços, elevando assim os custos de saúde envolvidos no atendimento a pacientes com esse transtorno (Amaral, & Netto, 2022; APA, 2014). 

            A transgressão de regras institucionais e atitudes hostis com as equipes de saúde também caracterizam esses pacientes, fazendo com que o contato empático com eles seja um grande desafio para os profissionais (Amaral, & Netto, 2022; APA, 2014).   

            Os dados epidemiológicos relacionados ao transtorno factício são imprecisos, devido à dificuldade inerente ao diagnóstico. O que se sabe é que os pacientes apresentam conhecimento na área da saúde, sabendo os mecanismos para falsear doenças, o que pode levá-los a sérias complicações, tanto pela intensidade dos sintomas autoprovocados, quanto por complicações de intervenções médicas que venham a ser submetidos. Com isso, é grande o risco de mortalidade entre esses pacientes, apesar de eles não visarem o suicídio ou a morte, mas permanecerem como portadores de graves enfermidades, para receber atenção médica (Amaral, & Netto, 2022; APA, 2014).

            Um exemplo relatado no Compêndio de Psiquiatria é o caso de uma paciente, técnica de um centro cirúrgico, que injetou em si mesma a bactéria Pseudomonas, causando-lhe repetidas sepses (infecções generalizadas) e insuficiência renal, que culminaram em sua morte (Sadock, Sadock, & Ruiz, 2017).

            Por isso é muito importante que o diagnóstico de transtorno factício seja feito precocemente. No entanto, uma vez estabelecido o diagnóstico, outra dificuldade que se apresenta é o encaminhamento do caso à rede de saúde mental, uma vez que há grande resistência e até mesmo recusa do paciente para aceitar que seu problema esteja fundamentado no campo mental, o que ameaça a adesão ao tratamento psiquiátrico e psicoterápico, prevalecendo a busca pela confirmação da existência de doenças orgânicas (Amaral, & Netto, 2022; APA, 2014). Tal dificuldade parece indicar a precariedade da vida subjetiva desses pacientes, tendo legitimidade apenas o concreto do corpo.

            Os fatores psicodinâmicos conhecidos empiricamente a respeito do transtorno factício indicam situações de abuso, privação e rejeição na infância, que resultaram em hospitalizações durante os primeiros anos de vida. Nessas circunstâncias, o cuidado afetuoso que fora experimentado passa a ser buscado na vida adulta, a partir da simulação de uma doença orgânica, como uma tentativa de recriar um vínculo desejado entre pais e filhos. Ao mesmo tempo, essa busca motivada pela necessidade de amor e aceitação é acompanhada por uma expectativa de que tal necessidade não será satisfeita e os profissionais de saúde são colocados no lugar de pais rejeitadores. Além desses fatores, são mencionados, ainda, a personalidade masoquista do paciente que procura repetidamente por procedimentos dolorosos, a identificação com familiares que ficaram internados e falhas na formação da identidade (Sadock, Sadock, & Ruiz, 2017).     

            No atendimento psicanalítico a pacientes com transtorno factício algumas inquietações e indagações se colocam: em que campo do desenvolvimento estamos tocando? Uma vez que esse diagnóstico é uma classificação psiquiátrica, não se tratando, portanto, de uma estrutura clínica que sirva à psicanálise.

            O caráter agressivo que se apresenta em ato neste transtorno, por meio da produção de sintomas dolorosos do paciente em si mesmo ou da busca por procedimentos invasivos, em que outros lhe infligirão dor, remete a um momento inicial do desenvolvimento libidinal, proposto por Freud (1915/2004b), que apontam para uma organização narcisista do ego, pela via de uma satisfação masoquista da pulsão. Além disso, a exigência de cuidado pela apresentação de um corpo que foi deliberada e secretamente ferido e que precisa ser minuciosamente olhado, investigado, manipulado, colocam o indivíduo em uma posição passiva frente ao olhar do outro. E cabe ressaltar que esse outro não é um outro qualquer, é normalmente um médico a quem o paciente factício procura, ou seja, uma figura de cuidado.

            Os temas do cuidado e das relações primárias encontram-se na base da estruturação do psiquismo e da formação de um “Eu”, que segundo Freud (1914/2004a), não está dado desde o nascimento de um bebê. De acordo com a teoria do narcisismo, os primeiros objetos sexuais da criança são ela mesma e as pessoas que dela se ocupam, provendo afeto, alimentação, cuidados e proteção. Ainda conforme Freud (1914/2004a), a passagem do autoerotismo para o narcisismo exigiria “uma nova ação psíquica”, que resultaria no desenvolvimento de um ego como unidade, com as pulsões integradas. No entanto, ele não deixa claro qual ação seria essa.

            Diante desta lacuna, Benigno (2013) apresenta em seu trabalho algumas teorias desenvolvidas por autores como Lacan e Winnicott, abordando respectivamente: o “estádio do espelho” - 1949 e “o papel do espelho da mãe e da família no desenvolvimento infantil” - 1967, concluindo que a nova ação referida por Freud poderia estar vinculada ao investimento libidinal que ocorreria principalmente sob a forma do olhar daquele que cuida da criança, para que esta possa experimentar um corpo integrado e narcísico.

            Esse corpo integrado, que foi investido e possui então uma reserva libidinal, poderia direcionar parte de sua libido para fora e enfrentar a “antítese entre a libido do ego e a libido objetal”, a ponto de se esvaziar sem que isso ameace a sobrevivência egóica.  

            Contudo, experiências traumáticas no início da vida podem levar a uma repetição das condições de desamparo objetivo em relação a dependência do ambiente humano (Falcão, 2014). A autora menciona que “Freud mostrou que a libido desintrincada que não encontra o objeto para ligá-la, mas que espera incessantemente a ligação sem consegui-la, esvazia o Eu de libido narcísica, como uma hemorragia, colocando-o à mercê da pulsão de morte. Portanto, a libido desintrincada é a presença da morte psíquica (Freud, 1938/1987d, p. 175).”

            Os elementos acima parecem indicar que a problemática dos pacientes factícios se localiza em etapas precoces da constituição do psiquismo, em que imperam as necessidades de ser amado, cuidado e olhado. Assim, a demanda primordial do paciente com transtorno factício poderia, então, ser entendida como uma busca por essa “nova ação psíquica”, promovida por um objeto que lhe invista o olhar e possa se ligar às suas pulsões, de modo a amansar sua autodestrutividade?

Referências

Amaral, B. V., & Netto, C. M. (2022). Os desafios de diagnosticar e tratar corretamente os pacientes com transtorno factício: Uma revisão de literatura. Revista Ibero-Americana de Humanidades, Ciências e Educação - REASE. 8(05), 643-652. Recuperado de https://periodicorease.pro.br/rease/article/view/5359. doi:org/10.51891/rease.v8i5.5359

American Psychiatric Association (APA). (2014). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed.

Benigno, L. F. (2013). O Olhar: Condição básica para a constituição psíquica. Universidade de Brasília. Recuperado de https://bdm.unb.br/bitstream/10483/6564/6/2013_LucianadeFariaBenigno.pdf

Falcão, Luciane. (2014). Cem anos de narcisismo: aquém da psicanálise e além de Freud. Revista Brasileira de Psicanálise, 48(3), 41-56. Recuperado em 10 de feveiro de 2023, de http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0486-641X2014000300005&lng=pt&tlng=pt.

Freud, S. (2004a). Para introduzir o narcisismo. Escritos sobre a Psicologia do Inconsciente. In S. Freud, Edição standard brasileira das obras psicológicas de Sigmund Freud (L. A. Hans, trad.; v. 1). Rio de Janeiro: Imago. (Trabalho original publicado em 1914).

_____. (2004b). Pulsões e destino das pulsões. Escritos sobre a Psicologia do Inconsciente. In S. Freud, Edição standard brasileira das obras psicológicas de Sigmund Freud (L. A. Hans, trad.; v. 1). Rio de Janeiro: Imago. (Trabalho original publicado em 1915). 

_____. (1987). Esboço de Psicanálise. In S. Freud, Edição standard brasileira das obras psicológicas de Sigmund Freud (v. 23, 2ª ed.). Rio de Janeiro: Imago. (Trabalho original publicado em 1938-1940).

Sadock, B. J., Sadock, V. A.; Ruiz, P. (2017). Compêndio de psiquiatria: Ciência do comportamento e psiquiatria clínica. 11. ed. Porto Alegre: Artmed.